Testicular Seminoma Presenting as Gastrointestinal Bleeding: A Rare Cause of Metastatic Disease in the Stomach.

Introduction: Gastric metastases are quite infrequent. When arising from testicular germ cell tumors, gastric metastases are usually associated with nonseminomas. Case Report: A 45-year-old man presented with upper gastrointestinal bleeding, severe anemia, and elevated lactate dehydrogenase. Endoscopy revealed three atypical-looking gastric ulcers. Abdominal computed tomography showed an extensive heterogeneous retroperitoneal mass and a smaller one in the pelvis. Biopsies of both the ulcers and the retroperitoneal mass revealed a highly proliferative neoplasia of unknown origin. While the diagnostic work up was taking place, the patient complained of a testicular mass which was resected, after suspicious findings in the ultrasound. Histopathologic findings revealed a testicular seminoma. Revision of previous biopsies was compatible with metastatic seminoma to the stomach and the retroperitoneum. Discussion/Conclusion: Gastric metastasis arising from testicular seminoma is quite infrequent and usually diagnosed after the primary tumor is known. We report a rare case of a testicular seminoma presenting as upper gastrointestinal bleeding due to gastric metastases. This case highlights the importance of detailed anamnesis and physical examination in the differential diagnosis of atypical gastric ulcers with initial inconclusive work up and emphasizes an unusual manifestation of a germ cell malignancy.

Introdução: As metástases gástricas são bastante infrequentes. Quando são secundárias a tumores testiculares, geralmente as metástases gástricas associam-se a nãoseminomas. Caso Clínico: Um homem de 45 anos recorreu ao serviço de urgência por quadro de hemorragia digestiva alta, tendo-se detetado uma anemia grave e elevação da lactato desidrogenase. A endoscopia revelou três úlceras gástricas de aspeto atípico. A tomografia computorizada abdominal mostrou uma extensa massa heterogénea retroperitoneal e outra de menores dimensões na cavidade pélvica. Foram realizadas biópsias das úlceras gástricas e da massa retroperitoneal, sendo compatíveis com uma neoplasia altamente proliferativa de origem indeterminada. Durante a investigação etiológica, o doente referiu a deteção de uma massa testicular. Esta foi ressecada após a realização de ecografia com achados suspeitos. A histologia fez o diagnóstico de um seminoma testicular. A revisão das biópsias prévias foi compatível com metastização gástrica e retroperitoneal do seminoma. Discussão/Conclusão: A metastização gástrica com origem em seminomas do testículo é infrequente e geralmente é detetada após o diagnóstico do tumor primário. Apresenta-se um caso raro de manifestação inaugural de um seminoma testicular como hemorragia digestiva alta devido a metástases gástricas. Este caso evidencia a importância de uma anamnese e um exame objetivo detalhados no diagnóstico diferencial de úlceras gástricas atípicas com investigação inicial negativa, salientando também uma manifestação infrequente de uma neoplasia de células germinativas.

Adenoma Recurrence after Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection of Colorectal Flat Lesions: Applicability of the Sydney EMR Recurrence Tool in a Non-Tertiary Centre.

Introduction: Endoscopic mucosal resection (EMR) is the treatment of choice for non-invasive colorectal flat lesions. When endoscopic piecemeal mucosal resection (EPMR) is performed, endoscopic surveillance is necessary due to the risk of recurrence. The Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) is a 0-4 scale that classifies lesions according to size, occurrence of intraprocedural bleeding (IPB) and presence of high-grade dysplasia (HGD). Our goal is to evaluate the applicability of SERT in predicting adenoma recurrence (AR) after EPMR. Methods: This is a retrospective single-centre study with inclusion of lateral spreading lesions ≥20 mm, consecutively resected by EPMR from March 2010 to February 2018, with at least 1 endoscopic re-evaluation. Results: A total of 181 lesions were included, corresponding to 174 patients with a mean age of 68 years and male gender predominance (61%; n = 106). The most frequent location was the ascending colon (34%; n = 62). Lesions were assessed according to Paris Classification (PC): 0-IIa: 39% (n = 71); 0-IIb: 24% (n = 43); 0-IIa + Is: 23% (n = 42); 0-IIa + IIb: 6% (n = 11); 0-IIa + IIc: 2% (n = 3). The mean size of the lesions was 33 ± 11 mm, with 25 (14%) being ≥40 mm. IPB occurred in 9 cases (5%), and 44 lesions (24%) displayed HGD. Sixty-six lesions (36.5%) were classified as SMSA (size, morphology, site, and access score) level 4. Adjunctive therapy with argon plasma coagulation (APC) was used in 37% (n = 67) of cases. The 6-month AR rate was 16% (n = 29). According to SERT groups, the AR rate was: SERT 0: 12% (14/120); SERT 1: 17% (6/35); SERT 2: 25% (3/12); SERT 3: 30% (3/10); SERT 4: 75% (3/4). Two of the three SERT variables (size ≥40 mm and IPB) were associated with recurrence at 6 months (p < 0.05). HGD and the remaining tested variables (age, gender, localization, accessibility, PC, use of APC/biopsy forceps and occurrence of delayed bleeding) were not associated with AR. SERT 0 lesions showed an inferior risk of 6-month AR (adjusted OR = 2.62; p = 0.035), with a negative predictive value of 88%. SMSA correlated with SERT (p < 0.001) and SMSA level 4 was associated with 6-month AR (p = 0.007). Lesions classified both as SERT 0 and SMSA level <4 had the lowest 6-month recurrence rate (9.2%). The 24-month recurrence rate was 23% (n = 41). When applying the Kaplan-Meier method, cumulative recurrence was significantly lower in SERT 0 lesions (p = 0.006, log-rank test). Discussion/Conclusion: Resection of flat colorectal lesions by EPMR has a considerable risk of recurrence, mostly in SERT 1-4 lesions. SERT 0 lesions, especially with SMSA level <4, show a lower risk of recurrent adenoma, which might allow longer intervals to first endoscopic surveillance in the future.

Introdução: A mucosectomia endoscópica é a terapêutica de eleição nas lesões colorretais planas não invasivas e, quando fragmentada, obriga a vigilância endoscópica, dado o risco de recorrência. O Sydney Endoscopic Mucosal Resection Recurrence Tool (SERT) é uma escala de 0 a 4 que classifica as lesões em função da dimensão, ocorrência de hemorragia imediata na sua excisão (HI) e presença de displasia de alto grau (DAG). Pretende-se avaliar a aplicabilidade do SERT na predição de adenoma recorrente (AR) após mucosectomia fragmentada. Métodos: Estudo retrospetivo unicêntrico com inclusão de todas as lesões planas ≥20 mm excisadas por mucosectomia fragmentada, entre Março/2010 e Fevereiro/2018, com pelo menos uma vigilância endoscópica. Resultados: Incluídas 181 lesões, correspondentes a 174 doentes com idade média de 68 anos e predomínio do sexo masculino (61%; n = 106). A localização mais frequente foi o cólon ascendente (34%; n = 62). As lesões foram avaliadas segundo a classificação de Paris (CP): 0-IIa: 39% (n = 71); 0-IIb: 24% (n = 43); 0-IIa + Is: 23% (n = 42); 0-IIa + IIb: 6% (n = 11); 0-IIa + IIc: 2% (n = 3). O tamanho médio foi 33 ± 11 mm, tendo 25 (14%) dimensões ≥40 mm. Verificou-se HI em 9 casos (5%) e DAG em 44 (24%). O nível SMSA (size, morphology, site, and access score) foi 4 em 66 lesões (36.5%). Realizou-se terapêutica com árgon plasma (APC) em 37% (n = 67) dos casos.A taxa de AR aos 6 meses foi: SERT 0: 12% (14/120); SERT 1: 17% (6/35); SERT 2: 25% (3/12); SERT 3: 30% (3/10); SERT 4: 75% (3/4); global: 16% (29/181). O AR aos 6 meses associou-se à dimensão ≥40 mm e à HI (p < 0.05). A DAG não mostrou relação com a recorrência, assim como a idade, sexo, localização, acessibilidade, CP, terapêutica adju-adjuvante (APC/pinça de biópsias) e ocorrência de hemorragia tardia. As lesões SERT 0 apresentaram menor risco de AR aos 6 meses (OR ajustado = 2.62; p = 0.035), com um valor preditivo negativo de 88%. O SMSA correlacionou-se com o SERT (p < 0.001), estando o nível SMSA 4 associado à recorrência aos 6 meses (p = 0.007). As lesões classificadas como SERT 0 e nível SMSA <4 apresentaram a menor taxa de AR (9.2%). A taxa de recorrência aos 24 meses foi 23% (n = 41). Aplicando o método de Kaplan Meier, a recorrência cumulativa foi menor nas lesões SERT 0 (p = 0.006, teste log-rank). Discussão/Conclusão: A excisão de lesões planas por mucosectomia fragmentada apresenta uma taxa de recorrência considerável, sobretudo em lesões SERT 1­4. As lesões SERT 0, particularmente se nível SMSA <4, apresentam menor risco de recidiva, o que poderá possibilitar um prolongamento do intervalo até à primeira vigilância endoscópica.